Insuficiencia Cardiaca Crónica (ICC)
Publicado por Dr. Juan S. Guarin | Actualizado: Mayo 2025
Definición
La insuficiencia cardiaca crónica es un síndrome clínico heterogéneo en el que las alteraciones estructurales y/o funcionales del corazón provocan una incapacidad para bombear sangre con un gasto cardíaco adecuado para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos, o sólo lo logran a expensas de presiones diastólicas o volúmenes ventriculares anormalmente elevados.
Manifestaciones clínicas
Síntomas frecuentes
- Fatiga y astenia
- Disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna (DPN)
- Tos, respiración de Cheyne–Stokes, edema agudo de pulmón
- Síntomas gastrointestinales: anorexia, náuseas, saciedad temprana, hepatalgia congestiva
- Congestión sistémica: edema periférico, nicturia
- Alteraciones neurocognitivas: confusión, desorientación, trastornos del sueño y del estado de ánimo
- Caquexia cardiaca en estadios avanzados
Hallazgos en la exploración física
- Taquicardia sinusal, cianosis
- Ingurgitación yugular con reflujo hepatoyugular; ondas “V” gigantes
- Estertores crepitantes, sibilancias, derrame pleural
- Cardiomegalia, galope por tercer (S3) y/o cuarto (S4) ruido
- Hepatomegalia, edema por declive
- Caquexia cardiaca
Diagnóstico
Estudios de laboratorio y gabinete de primer nivel
- Biometría hemática completa
- Creatinina sérica y perfil metabólico básico
- Pruebas de función hepática
- Examen general de orina
- Péptidos natriuréticos: BNP o NT-proBNP
- Troponinas T/I, proteína C-reactiva (PCR), ácido úrico, receptores de TNF-α
Estudios de imagen y funcionales
- Electrocardiograma (ECG)
- Radiografía de tórax (cardiomegalia, redistribución vascular, derrame pleural)
- Ecocardiograma transtorácico (estudio clave de segundo nivel para definir la anatomía y la fracción de eyección)
- Prueba de esfuerzo o prueba de caminata de 6 minutos (pronóstico y seguimiento)
- Resonancia magnética cardiaca (cuando se requiere caracterización tisular precisa)
En el primer nivel de atención, cualquier sospecha clínica de ICC debe ser referida al segundo nivel para confirmación estructural mediante ecocardiografía.
Criterios de Framingham para insuficiencia cardíaca
Criterios mayores
- Disnea paroxística nocturna
- Ingurgitación yugular
- Estertores
- Cardiomegalia en Rx de tórax
- Edema agudo de pulmón
- Galope S3
- Presión venosa yugular ≥ 16 cm H₂O
- Reflujo hepatoyugular positivo
- Disminución de la presión arterial sistólica ≥ 10 mmHg durante ejercicio
- Tiempo de circulación ≥ 25 s
Criterios menores
- Edema periférico
- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Taquicardia (≥ 120 lpm)
El diagnóstico requiere 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores simultáneamente.
Clasificación funcional de la NYHA
| Clase | Síntomas |
|---|---|
| I | Sin limitación de la actividad física habitual. |
| II | Ligera limitación; síntomas con esfuerzo moderado. |
| III | Marcada limitación; síntomas con esfuerzos menores. |
| IV | Incapacidad para cualquier actividad física; síntomas en reposo. |
Clasificación por fracción de eyección
- ICC con FE reducida (IC-FEr): FEVI < 40%
- ICC con FE preservada (IC-FEp): FEVI ≥ 50%
- Zona intermedia (“FE levemente reducida”): FEVI 40–49%
Valoración funcional seriada
La prueba de caminata de 6 minutos proporciona información pronóstica comparable a las pruebas de esfuerzo cardiopulmonares en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca sistólica. Puede repetirse periódicamente para objetivar cambios en la clase funcional NYHA.
Objetivos terapéuticos iniciales
- Corregir la sobrecarga de volumen y llevar al paciente a un estado euvolémico.
- Aliviar síntomas y mejorar calidad de vida.
- Abordar comorbilidades y situaciones especiales (p.ej., ancianos, embarazo, cardiopatías congénitas).
- Reducir hospitalizaciones y mortalidad mediante fármacos basados en evidencia (IECA/ARA-II/ARNi, β-bloqueadores, antagonistas de mineralocorticoides, iSGLT2, diuréticos, etc.).
Tratamiento según el estadio de la enfermedad
Estadio A
- Control óptimo de hipertensión y dislipidemia.
- Suspender tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
- Ejercicio aeróbico regular.
- Manejo del síndrome metabólico.
- Profilaxis farmacológica: IECA o ARA II.
Estadio B
- Todas las metas del Estadio A.
- IECA o ARA II + β-bloqueador.
- Considerar desfibrilador automático implantable (DAI).
Estadio C
- Medidas generales del Estadio B y restricción de sodio.
- Vacunación contra influenza y neumococo.
- Evitar AINEs (retención hídrica, disfunción renal).
- Precaución con metformina, tiazolidinedionas y sildenafil.
- Tratamiento estándar:
- IECA + diurético de asa
- β-bloqueadores
- Antagonistas de aldosterona
- ARA II
- Digitálicos
- Hidralazina/nitratos
- Resincronización biventricular
- DAI
Estadio D
- Metas del Estadio C.
- Cuidados paliativos y planificación de final de vida.
- Inotrópicos IV crónicos.
- Dispositivos de asistencia ventricular o soporte mecánico permanente.
- Cirugía avanzada o trasplante cardiaco.
- Ensayos clínicos / fármacos experimentales.
Condiciones específicas
- NYHA II–III: considerar DAI profiláctico.
- NYHA III–IV con QRS > 120 ms: terapia de resincronización cardiaca (TRC).
- Riesgo tromboembólico: warfarina (INR 2–3).
- Arritmias: amiodarona o dofetilida.
- Cardiomegalia severa y FE muy baja: digoxina en arritmias susceptibles.
Plan terapéutico según GPC (FE reducida + NYHA II–IV)
- IECA o ARA II + β-bloqueador (base).
- Si FA, FE < 35 %, FC > 70 lpm o intolerancia a β-bloqueadores → ivabradina.
- Evaluar TRC si:
– NYHA II–IV persistente.
– FEVI baja pese a tratamiento óptimo.
– Fibrilación auricular coexistente.
Candidatos a trasplante cardiaco
- Insuficiencia cardiaca terminal sintomática con mal pronóstico.
- Motivación, estabilidad emocional y adherencia garantizadas.
- Contraindicaciones principales:
- Infección activa.
- Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave.
- Abuso activo de alcohol o drogas.
- Cáncer tratado < 5 años.
- Úlcera péptica no cicatrizada.
- Tromboembolismo reciente.
- Depuración de creatinina < 50 ml/min.
- Hepatopatía significativa.
- Enfermedad sistémica multiorgánica.
- Comorbilidad grave con pronóstico desfavorable.
- Inestabilidad emocional o enfermedad psiquiátrica no controlada.
- Resistencia vascular pulmonar fija y elevada.
Prevención de la insuficiencia cardiaca
- Control estricto de hipertensión arterial sistémica.
- Prevención de infarto agudo de miocardio.
- IECA, β-bloqueadores y antagonistas de aldosterona en FEVI reducida.
- Tratamiento oportuno de valvulopatías.